jueves, 27 de febrero de 2014

EPISTEMOLOGIA DE LA SALUD PUBLICA

EL CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA, UN ENFOQUE EPISTEMOLÓGICO
Mario Rios Quispe
www.educiencias.webnode.es, mriosquispe@gmail.com
Lima - Perú


Sumilla
El presente constituye un ensayo sobre el concepto de salud pública a partir de los determinantes de salud y de lo que actualmente se llama determinantes con el objetivo de elevarla hacia un concepto que incida en los aspectos estructurales-sociales y políticos; que hagan de la salud pública una disciplina social activa que apuntale los esfuerzos por reducir y si es posible abolir las inequidades en salud desde un enfoque político.

Palabras Claves
Determinantes, estructura social, política, salud, promoción, factores condicionantes.


Para Michael Marmot [1]  hablar del futuro de la salud pública es ligarse a los determinantes sociales de la salud  y enfocarse en ella, es su eje central [2]. El citado científico – como vemos - pone nuevamente a la palestra el tema social a la salud en un momento de fuerte incidencia farmacológica y desarrollo de las tecnologías de la salud, sobre todo en los aspectos clínicos, que están revirtiendo en una falta de eficiencia y eficacia de la salud en general.

Sin embargo el tema no es nuevo como planteamiento teórico, pues la declaración de Alma Ata (1978)  deje entrever los factores condicionantes de la salud, pero va más allá, considera la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación como mecanismos para resolver los problemas de salud en la comunidad; esto con el correr del tiempo se consolidó en lineamientos de políticas a aplicar, y que dio lugar a la Carta de Otawa (1986) que sería el proceso que proporcionaría los medios para ejercer mayor control de la salud y poder así mejorarla, en lo que se ha llamado la Nueva Salud Pública.

Esto nos transporta a temas  de mucho más atrás, como son los planteamientos de Rudolf Virchow [4] (1821-1902) “La política es medicina en grande” en tanto muchos de los problemas de calidad de vida de la población depende de decisiones políticas, y por consiguiente de que tan bien se maneje la economía de un país, y por consiguiente asigne óptimamente los recursos en salud con la calidad de atención en los distintos niveles. Eso implica que la salud está ligado a los .indicadores económicos; por ejemplo, si hay un bajo nivel de pobreza, esta podría expresar en desnutrición (ver gráfica) y las consiguientes enfermedades que del factor de riesgo estos deriva, esto en los países latinoamericanos es más grave porque la tasa de nacimientos es mayor en relación a los países occidentales.

Al respecto, las condiciones objetivas en Latinoamérica han generado en algunos de sus países, condiciones subjetivas expresada en brotes sociales contestatarios imbuidos de doctrina e ideología socialista y marxista; desde el punto de vista académico ya se habla de condiciones en salud o determinantes de la misma, entendiendo que toda situación se debe a la estructura social y económica, podemos referirnos entonces a factores condicionantes en salud, esquema muy trabajado en los sistemas de Salud Cubana por la década del 80 y que llevaba implícitamente a un tema de optimización en la asignación de recursos en el sector salud que incluía más que todo toda una cuestión práctica y de desarrollo de políticas en la salud en Cuba.

En ese marco entonces podemos decir que la antesala de los llamados determinantes sociales en salud viene a ser los factores condicionantes en salud en el entendido que vendrían a ser aquellos que influyen en la salud individual, que interactuando con diferentes niveles de organización determinan el estado de la salud de población.

En resumen diríamos que las condiciones sociales y económicos determinan desde el punto de vista social los factores que han dado lugar en el ámbito académico  plantear el concepto de determinantes [3], que estableció 4 grandes grupos de determinantes como son los estilos de vida, el medio ambiente, la biología humana y la asistencia sanitaria; sin embargo como vemos ninguno de los conceptos planteados tales como condiciones, factores o condicionantes escapa al tema de la política, como ejemplo veamos el caso de determinante estilos de vida, según Lalonde este es el 43% de los problemas de salud (1974-1978), lo que indica que debe comprender una adecuada toma de decisiones no solo a nivel individual sino a nivel colectivo, es el caso de la comida rápida (fast food) que genera problemas de colesterol alto, hipertensión entre otras cosas, al respecto puede lógicamente haber una cuestión personal de no ingerirlo pero también hace falta ver los aspectos colectivos como por ejemplo disposiciones y normas a nivel general para evitar comer en exceso estos “alimentos”, lo fue el caso de cigarrillos y cerveza que hoy lo venden a precios elevados, precisamente para evitar el consumo compulsivo generalizado.

Entonces en general entendiendo que en la salud hay determinantes y decisiones a tomar, esto nos lleva a plasmar directivas, dotarse de poder para ejercerla y manejar los grupos sociales en función de objetivos concretos que apunte al bienestar, lo que indica que no podemos ver la salud como un aspecto pasivo, pues esta ha de aplicarse a grupos sociales y por lo tanto, hay que tener todos los criterios políticos, de ahí que Virchow haya establecido que la política es medicina en grande.

De lo manifestado, resulta insuficiente trabajar solo el tema de determinantes, hay que asociarlo con algo más praxiológico y de carácter colectivo entonces llegamos al concepto de salud pública, entendemos que la salud es según la OMS un estado de bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de molestia o enfermedad, lo cierto es que si bien pueden considerarse como metas a alcanzar ya que resulta utópico [5] al pretender completo bienestar, sin embargo  podemos considerar lo siguiente: “creemos que el concepto más que impracticable por utópico u objetivo puede resultar políticamente conveniente para legitimar estrategias de control y de exclusión de todo aquello que consideramos indeseado o peligroso” [6]

En cualquiera de los dos casos mencionado, no se escapa al concepto de lo que vendrá a ser una Nueva Salud Pública pues esta tendrá que ver con el bienestar de la población y la manera de controlarla  y erradicando las enfermedades; al respecto hay de hecho una correlación salud-enfermedad [7]   lo cierto es que esta correlación forma parte de nuestra existencia y de la propia historia; en todo caso bajo una política de salud, sopesamos esta correlación hacia la salud como preponderante y de ahí generar la asimetría. Sin embargo hay algo más, “la salud estaría ligado a los procesos productivos cuya base sería la estructura económica y social determinada, entonces la salud sería un proceso biológicos, social e histórico” [8]

El concepto de salud nos debe llevar a una cuestión más objetiva como es la salud pública, en tanto la salud convencional sanitaria en principio es menos compleja en el sentido social como lo muestra los determinantes de la salud según Lalonde, de forma más desarrollada y por niveles (Tarlov, 1999) y últimamente Marmot (2000) con los determinantes sociales que es básicamente producción, condiciones de empleo, sistema de sanidad y servicios, entre otros, situación más apremiante en los países de Latinoamérica donde a “… inicios del 2000 en la región de las Américas, existía un 36% de hogares por debajo de la línea de pobreza, con diferencias que van desde un 5.9% en  Canadá hasta un 65% en Haití” [9].

Todo esto prueba que demás está decir que la salud en su expresión más integral no está solamente en la atención médica, esta configura en la actualidad aspectos sociales e históricos, refuerza la idea de que “la ciencia médica en su núcleo más interno y esencial, es una ciencia social” [10]

De lo manifestado y concibiendo el sentido histórico de la salud esta ha implicado distintos enfoques y escuelas ahí tenemos la epidemiología clínica que comprende medicina preventiva y educación sanitaria sin escaparse del marco hospitalario; después tenemos el holístico liberal denominada de concepción multifactorial que en cierta manera oculta el fondo del problema, pues al declarar que hay varios factores, apantallan los problemas estructurales de injusticia y explotación, sin embargo uno de los aportes de esta escuela el concepto de educación para la salud y promoción de la misma, desarrollado en Estados Unidos; aunque esta influencia ha significado que toda promoción de la salud desde el punto de vista del Marketing suponga un posicionamiento de un  producto y/o servicio médico en el mercado, es muy común en nuestros países el desarrollo de campañas de salud que no es otra cosa que promoción de la salud con sesgo comercial. Tenemos también un concepto más de avanzada como es lo médico social que incluye medicina comunitaria, estrategia aplicada muy bien en Cuba, y epidemiología social que es  – este último – un aspecto de monitoreo y evaluación de los procesos epidemiológicos. Por último tenemos el holístico social que plantea una educación popular participativa de empoderamiento  en cuanto a los esfuerzos por promover la salud pero de manera solidaria y justa. Se entiende a partir de esto que “la salud, que es lo que buscamos todos, no se circunscribe a la atención médica” [11]

Hay tendencias alternativas en evolución, a pesar de que lo holístico social cobra fuerza, uno de ellos es que la tendencia médico biológico  engloba aspectos preventivos y ambientalistas, esto fortaleció el modelo hospitalario y el higienismo (siglo XIX)  y se modernizó con la genómica y la teoría biomolecular, pero que ha generado a su vez problemas éticos como ya es sabido.

Otra tendencia es el “boom tecnológico en el campo de la salud, lo que se ha llamado fetichismo médico sofisticado, conduciendo las prácticas y los saberes a una progresiva y deshumanizada ratio instrumental” [12]. Este enfoque centra en lo médico reforzando conceptos que ya tiene que ser superados entre ellos atender solo lo que es curable, cuando también se ve casos de la poca eficacia de la tecnología en la cura misma, es el caso del cáncer que de 42,000 casos nuevos se  registra 14,800 muertes (MINSA 2003) lo que ya nos dice que hace falta ver aspectos laterales de la salud y que deben ser integrados para no caer en enfoques patocentristas o de enfermología pública

A manera de síntesis, diremos que se hace necesario apuntalar el concepto de salud pública del concepto básico de ciencia - arte de prevenir y restaurarla, pase a conceptuar la salud pública con un enfoque sintetizador de lo ambiental y las acciones tanto preventivas como curativas cuyo interés – por tanto - este inserto en las políticas públicas  y en general en un enfoque holístico de la salud  que dé lugar a acciones intersectoriales y uso de modelos alternos como el preventivista epidemiológico o médico biologista que se especifique a cada realidad más aún de países como el nuestro que son de alta bio-socio-diversidad. Esto quiere decir que lo académicamente desarrollado en salud pública se verá potenciado con la acción política y de esa manera no solo llegamos a la promoción de la salud y aspectos preventivos colectivos, sino se hará de una manera tal que la política sea mando y guía de esas acciones que a su vez deben ser justas y correctas. Al respecto Feo, O dice: “La salud es el resultado de lo que hace el conjunto de la sociedad, sus instituciones públicas y privadas, y los ciudadanos [13]





Referencias

[1] Director del International Centre for Health and Society y Profesor de Epidemiología y Salud Pública en el University College de Londres. Consultor de la OMS en temas de Determinantes de la salud.
[2] Video Conferencia de salud pública organizada por la Universidad Peruana Cayetano Heredia  17/05/12
[3] Marc Lalonde, 1974
[4] Virchow (1948) estableció también dos principios tales como la salud como interés social, entre ellas las condiciones económicas,  y que las medidas de protección deben ser sociales como médicas.
[5]  Acerca del concepto de salud, enfoque epistemológico, Mario Rios; disponible en internet
[6] Sandra Caponi, 1997
[7] Acerca del concepto de salud, enfoque epistemológico, Mario Rios; disponible en internet
[8] Ibídem
[9] Aspectos epistemológicos de la salud pública. Aproximaciones para el debate.
[10] Newmann salomón, 1847
[11] Francisco Rojas Ochoa, Revista cubana de Salud Pública, 2004.
[12] Gonzales María, Sosa Gerónimo; Aspectos epistemológicos de la salud pública (2010), Disponible en internet.
[13 Feo, O; Repensando la salud. Universidad de Carabobo, Venezuela 2003.