EL CONCEPTO DE SALUD
PÚBLICA, UN ENFOQUE EPISTEMOLÓGICO
Mario Rios Quispe
www.educiencias.webnode.es,
mriosquispe@gmail.com
Lima - Perú
Sumilla
El
presente constituye un ensayo sobre el concepto de salud pública a partir de
los determinantes de salud y de lo que actualmente se llama determinantes con
el objetivo de elevarla hacia un concepto que incida en los aspectos
estructurales-sociales y políticos; que hagan de la salud pública una
disciplina social activa que apuntale los esfuerzos por reducir y si es posible
abolir las inequidades en salud desde un enfoque político.
Palabras Claves
Determinantes, estructura social, política, salud,
promoción, factores condicionantes.
Para
Michael Marmot [1] hablar del futuro de
la salud pública es ligarse a los determinantes sociales de la salud y enfocarse en ella, es su eje central [2].
El citado científico – como vemos - pone nuevamente a la palestra el tema
social a la salud en un momento de fuerte incidencia farmacológica y desarrollo
de las tecnologías de la salud, sobre todo en los aspectos clínicos, que están
revirtiendo en una falta de eficiencia y eficacia de la salud en general.
Sin
embargo el tema no es nuevo como planteamiento teórico, pues la declaración de
Alma Ata (1978) deje entrever los
factores condicionantes de la salud, pero va más allá, considera la promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación como mecanismos para resolver los
problemas de salud en la comunidad; esto con el correr del tiempo se consolidó
en lineamientos de políticas a aplicar, y que dio lugar a la Carta de Otawa
(1986) que sería el proceso que proporcionaría los medios para ejercer mayor
control de la salud y poder así mejorarla, en lo que se ha llamado la Nueva
Salud Pública.
Esto
nos transporta a temas de mucho más
atrás, como son los planteamientos de Rudolf Virchow [4] (1821-1902) “La política es medicina en grande” en
tanto muchos de los problemas de calidad de vida de la población depende de
decisiones políticas, y por consiguiente de que tan bien se maneje la economía
de un país, y por consiguiente asigne óptimamente los recursos en salud con la
calidad de atención en los distintos niveles. Eso implica que la salud está
ligado a los .indicadores económicos; por ejemplo, si hay un bajo nivel de pobreza,
esta podría expresar en desnutrición (ver gráfica) y las consiguientes
enfermedades que del factor de riesgo estos deriva, esto en los países
latinoamericanos es más grave porque la tasa de nacimientos es mayor en
relación a los países occidentales.
Al respecto, las
condiciones objetivas en Latinoamérica han generado en algunos de sus países,
condiciones subjetivas expresada en brotes sociales contestatarios imbuidos de
doctrina e ideología socialista y marxista; desde el punto de vista académico
ya se habla de condiciones en salud o determinantes de la misma, entendiendo
que toda situación se debe a la estructura social y económica, podemos
referirnos entonces a factores condicionantes en salud, esquema muy trabajado
en los sistemas de Salud Cubana por la década del 80 y que llevaba
implícitamente a un tema de optimización en la asignación de recursos en el
sector salud que incluía más que todo toda una cuestión práctica y de
desarrollo de políticas en la salud en Cuba.
En
ese marco entonces podemos decir que la antesala de los llamados determinantes sociales
en salud viene a ser los factores condicionantes en salud en el entendido que
vendrían a ser aquellos que influyen en la salud individual, que interactuando
con diferentes niveles de organización determinan el estado de la salud de
población.
En
resumen diríamos que las condiciones sociales y económicos determinan desde el
punto de vista social los factores que han dado lugar en el ámbito
académico plantear el concepto de
determinantes [3], que estableció 4 grandes grupos de determinantes como son
los estilos de vida, el medio ambiente, la biología humana y la asistencia
sanitaria; sin embargo como vemos ninguno de los conceptos planteados tales
como condiciones, factores o condicionantes escapa al tema de la política, como
ejemplo veamos el caso de determinante estilos de vida, según Lalonde este es
el 43% de los problemas de salud (1974-1978), lo que indica que debe comprender
una adecuada toma de decisiones no solo a nivel individual sino a nivel
colectivo, es el caso de la comida rápida (fast food) que genera problemas de
colesterol alto, hipertensión entre otras cosas, al respecto puede lógicamente
haber una cuestión personal de no ingerirlo pero también hace falta ver los
aspectos colectivos como por ejemplo disposiciones y normas a nivel general
para evitar comer en exceso estos “alimentos”, lo fue el caso de cigarrillos y
cerveza que hoy lo venden a precios elevados, precisamente para evitar el
consumo compulsivo generalizado.
Entonces
en general entendiendo que en la salud hay determinantes y decisiones a tomar, esto
nos lleva a plasmar directivas, dotarse de poder para ejercerla y manejar los grupos
sociales en función de objetivos concretos que apunte al bienestar, lo que
indica que no podemos ver la salud como un aspecto pasivo, pues esta ha de
aplicarse a grupos sociales y por lo tanto, hay que tener todos los criterios
políticos, de ahí que Virchow haya establecido que la política es medicina en
grande.
De
lo manifestado, resulta insuficiente trabajar solo el tema de determinantes,
hay que asociarlo con algo más praxiológico y de carácter colectivo entonces
llegamos al concepto de salud pública, entendemos que la salud es según la OMS
un estado de bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de
molestia o enfermedad, lo cierto es que si bien pueden considerarse como metas
a alcanzar ya que resulta utópico [5] al pretender completo bienestar, sin
embargo podemos considerar lo siguiente:
“creemos que el concepto más que impracticable por utópico u objetivo puede
resultar políticamente conveniente para legitimar estrategias de control y de
exclusión de todo aquello que consideramos indeseado o peligroso” [6]
En
cualquiera de los dos casos mencionado, no se escapa al concepto de lo que
vendrá a ser una Nueva Salud Pública pues esta tendrá que ver con el bienestar
de la población y la manera de controlarla
y erradicando las enfermedades; al respecto hay de hecho una correlación
salud-enfermedad [7] lo cierto es que
esta correlación forma parte de nuestra existencia y de la propia historia; en
todo caso bajo una política de salud, sopesamos esta correlación hacia la salud
como preponderante y de ahí generar la asimetría. Sin embargo hay algo más, “la
salud estaría ligado a los procesos productivos cuya base sería la estructura
económica y social determinada, entonces la salud sería un proceso biológicos,
social e histórico” [8]
El
concepto de salud nos debe llevar a una cuestión más objetiva como es la salud
pública, en tanto la salud convencional sanitaria en principio es menos
compleja en el sentido social como lo muestra los determinantes de la salud
según Lalonde, de forma más desarrollada y por niveles (Tarlov, 1999) y
últimamente Marmot (2000) con los determinantes sociales que es básicamente
producción, condiciones de empleo, sistema de sanidad y servicios, entre otros,
situación más apremiante en los países de Latinoamérica donde a “… inicios del
2000 en la región de las Américas, existía un 36% de hogares por debajo de la
línea de pobreza, con diferencias que van desde un 5.9% en Canadá hasta un 65% en Haití” [9].
Todo
esto prueba que demás está decir que la salud en su expresión más integral no
está solamente en la atención médica, esta configura en la actualidad aspectos
sociales e históricos, refuerza la idea de que “la ciencia médica en su núcleo
más interno y esencial, es una ciencia social” [10]
De
lo manifestado y concibiendo el sentido histórico de la salud esta ha implicado
distintos enfoques y escuelas ahí tenemos la epidemiología clínica que
comprende medicina preventiva y educación sanitaria sin escaparse del marco
hospitalario; después tenemos el holístico liberal denominada de concepción
multifactorial que en cierta manera oculta el fondo del problema, pues al
declarar que hay varios factores, apantallan los problemas estructurales de
injusticia y explotación, sin embargo uno de los aportes de esta escuela el concepto
de educación para la salud y promoción de la misma, desarrollado en Estados
Unidos; aunque esta influencia ha significado que toda promoción de la salud
desde el punto de vista del Marketing suponga un posicionamiento de un producto y/o servicio médico en el mercado,
es muy común en nuestros países el desarrollo de campañas de salud que no es
otra cosa que promoción de la salud con sesgo comercial. Tenemos también un
concepto más de avanzada como es lo médico social que incluye medicina
comunitaria, estrategia aplicada muy bien en Cuba, y epidemiología social que
es – este último – un aspecto de
monitoreo y evaluación de los procesos epidemiológicos. Por último tenemos el
holístico social que plantea una educación popular participativa de empoderamiento en cuanto a los esfuerzos por promover la
salud pero de manera solidaria y justa. Se entiende a partir de esto que “la
salud, que es lo que buscamos todos, no se circunscribe a la atención médica”
[11]
Hay
tendencias alternativas en evolución, a pesar de que lo holístico social cobra
fuerza, uno de ellos es que la tendencia médico biológico engloba aspectos preventivos y
ambientalistas, esto fortaleció el modelo hospitalario y el higienismo (siglo
XIX) y se modernizó con la genómica y la
teoría biomolecular, pero que ha generado a su vez problemas éticos como ya es
sabido.
Otra
tendencia es el “boom tecnológico en el campo de la salud, lo que se ha llamado
fetichismo médico sofisticado, conduciendo las prácticas y los saberes a una
progresiva y deshumanizada ratio instrumental” [12]. Este enfoque centra en lo
médico reforzando conceptos que ya tiene que ser superados entre ellos atender
solo lo que es curable, cuando también se ve casos de la poca eficacia de la
tecnología en la cura misma, es el caso del cáncer que de 42,000 casos nuevos
se registra 14,800 muertes (MINSA 2003)
lo que ya nos dice que hace falta ver aspectos laterales de la salud y que
deben ser integrados para no caer en enfoques patocentristas o de enfermología
pública
A
manera de síntesis, diremos que se hace necesario apuntalar el concepto de
salud pública del concepto básico de ciencia - arte de prevenir y restaurarla,
pase a conceptuar la salud pública con un enfoque sintetizador de lo ambiental
y las acciones tanto preventivas como curativas cuyo interés – por tanto - este
inserto en las políticas públicas y en
general en un enfoque holístico de la salud
que dé lugar a acciones intersectoriales y uso de modelos alternos como
el preventivista epidemiológico o médico biologista que se especifique a cada
realidad más aún de países como el nuestro que son de alta
bio-socio-diversidad. Esto quiere decir que lo académicamente desarrollado en
salud pública se verá potenciado con la acción política y de esa manera no solo
llegamos a la promoción de la salud y aspectos preventivos colectivos, sino se
hará de una manera tal que la política sea mando y guía de esas acciones que a
su vez deben ser justas y correctas. Al respecto Feo, O dice: “La salud es el
resultado de lo que hace el conjunto de la sociedad, sus instituciones públicas
y privadas, y los ciudadanos [13]
Referencias
[1] Director
del International Centre for Health and Society y Profesor de Epidemiología y
Salud Pública en el University College de Londres. Consultor de la OMS en temas
de Determinantes de la salud.
[2]
Video Conferencia de salud pública organizada por la Universidad Peruana
Cayetano Heredia 17/05/12
[3]
Marc Lalonde, 1974
[4]
Virchow (1948) estableció también dos principios tales como la salud como
interés social, entre ellas las condiciones económicas, y que las medidas de protección deben ser
sociales como médicas.
[5] Acerca del concepto de salud, enfoque
epistemológico, Mario Rios; disponible en internet
[6]
Sandra Caponi, 1997
[7]
Acerca del concepto de salud, enfoque epistemológico, Mario Rios; disponible en
internet
[8]
Ibídem
[9]
Aspectos epistemológicos de la salud pública. Aproximaciones para el debate.
[10]
Newmann salomón, 1847
[11]
Francisco Rojas Ochoa, Revista cubana de Salud Pública, 2004.
[12]
Gonzales María, Sosa Gerónimo; Aspectos epistemológicos de la salud pública
(2010), Disponible en internet.
[13
Feo, O; Repensando la salud. Universidad de Carabobo, Venezuela 2003.
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